TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG)
Pacientes com as manifestações do TAG são tratados há três décadas principalmente com os benzodiazepínicos. Somente um medicamento de 2ª geração tem eficácia comprovada no TAG, a venlafaxina. A imipramina, um tricíclico convencional, tem eficácia demonstrada no TAG.
A ESCOLHA D O MEDICAMENTO
A escolha do medicamento deve recair sobre um composto com eficácia determinada em ensaios clínicos randomizados, duplo-cego, placebo-controlados. Outro elemento é o perfil de efeitos indesejáveis.
Os Inibidores da Recaptação de Serotonina (IRSs) são associados com vários efeitos indesejáveis (sonolência, insônia, ganho de peso, disfunção sexual, boca seca, constipação, piora dos sintomas no início do tratamento, efeitos extrapiramidais, bruxismo, acatisia, movimentos involuntários, náusea, diarréia, sudorese). Os IRSs inibem enzimas do sistema P 450 do fígado e podem aumentar o nível plasmático de vários compostos, inclusive dos antidepressivos tricíclicos, induzindo interações medicamentosas perigosas.
Os antidepressivos tricíclicos são associados com acentuados efeitos anticolinérgicos (boca seca, constipação, efeitos anticolinérgicos centrais - dificuldade de concentração, perturbação da memória - tonteira, taquicardia, palpitações, constipação, visão turva, retenção urinária), instabilidade motora, ganho de peso, disfunção sexual, efeitos cardiovasculares (hipotensão ortostática, prolongamento do intervalo QTc), efeitos extrapiramidais (acatisia, rigidez, tremores). Em super doses os tricíclicos induzem um quadro gravíssimo de intoxicação, freqüentemente letal.
Os benzodiazepínicos (alprazolam, clonazepam) são associados com sedação, distúrbios cognitivos (dificuldade de concentração, amnésia), disfunção sexual, disfunção psicomotora, toxicidade comportamental (irritabilidade, agressividade, desinibição).
O uso continuado de benzodiazepínicos induz dependência fisiológica e, quando da suspensão, especialmente se abrupta, pode ocorrer uma síndrome de abstinência com sintomas, como tremores, ansiedade acentuada, sudorese, cãimbras, hipersensibilidade sensorial, inquietude, insônia, cefaléia e até convulsões.
Apesar de induzirem vários efeitos indesejáveis, os Inibidores da Recaptação de Serotonina (IRSs) são, no presente, considerados uma opção melhor quanto à tolerabilidade do que os tricíclicos ou os benzodiazepínicos.
Outro fator que pode pesar na escolha de um medicamento é o custo. Os tricíclicos, especialmente a imipramina, e os benzodiazepínicos são medicamentos mais antigos, acessíveis na forma de genéricos e de custo menor.
Em função dos níveis (qualidade e quantidade) de evidências científicas (resultados de ensaios clínicos randomizados, duplo-cego, placebo-controlados), descritos nestas Diretrizes, demonstrando a eficácia dos medicamentos para o tratamento dos Transtornos de Ansiedade e de problemas associados à tolerabilidade ou riscos, pode-se elaborar um algoritmo.
Nesse algoritmo, os medicamentos são ordenados como de 1ª ou 2ª linha, como opções para o tratamento de um determinado Transtorno de Ansiedade.
Na avaliação de cada paciente, o médico deverá exercer o julgamento clínico e optar por um medicamento não necessariamente na ordem recomendada pelo algoritmo. Por exemplo, um paciente que sofre do Transtorno de Pânico e que é hipersensível à piora inicial induzida pelos IRSs pode ser inicialmente tratado com o clonazepam.
Considerações de ordem prática influenciam também na escolha das opções do algoritmo. A imipramina é mais acessível às pessoas de menor renda, na forma de genérico ou distribuída por instituições públicas.
Os Inibidores da Recaptação de Serotonina (IRSs) são associados com vários efeitos indesejáveis (sonolência, insônia, ganho de peso, disfunção sexual, boca seca, constipação, piora dos sintomas no início do tratamento, efeitos extrapiramidais, bruxismo, acatisia, movimentos involuntários, náusea, diarréia, sudorese). Os IRSs inibem enzimas do sistema P 450 do fígado e podem aumentar o nível plasmático de vários compostos, inclusive dos antidepressivos tricíclicos, induzindo interações medicamentosas perigosas.
Os antidepressivos tricíclicos são associados com acentuados efeitos anticolinérgicos (boca seca, constipação, efeitos anticolinérgicos centrais - dificuldade de concentração, perturbação da memória - tonteira, taquicardia, palpitações, constipação, visão turva, retenção urinária), instabilidade motora, ganho de peso, disfunção sexual, efeitos cardiovasculares (hipotensão ortostática, prolongamento do intervalo QTc), efeitos extrapiramidais (acatisia, rigidez, tremores). Em super doses os tricíclicos induzem um quadro gravíssimo de intoxicação, freqüentemente letal.
Os benzodiazepínicos (alprazolam, clonazepam) são associados com sedação, distúrbios cognitivos (dificuldade de concentração, amnésia), disfunção sexual, disfunção psicomotora, toxicidade comportamental (irritabilidade, agressividade, desinibição).
O uso continuado de benzodiazepínicos induz dependência fisiológica e, quando da suspensão, especialmente se abrupta, pode ocorrer uma síndrome de abstinência com sintomas, como tremores, ansiedade acentuada, sudorese, cãimbras, hipersensibilidade sensorial, inquietude, insônia, cefaléia e até convulsões.
Apesar de induzirem vários efeitos indesejáveis, os Inibidores da Recaptação de Serotonina (IRSs) são, no presente, considerados uma opção melhor quanto à tolerabilidade do que os tricíclicos ou os benzodiazepínicos.
Outro fator que pode pesar na escolha de um medicamento é o custo. Os tricíclicos, especialmente a imipramina, e os benzodiazepínicos são medicamentos mais antigos, acessíveis na forma de genéricos e de custo menor.
Em função dos níveis (qualidade e quantidade) de evidências científicas (resultados de ensaios clínicos randomizados, duplo-cego, placebo-controlados), descritos nestas Diretrizes, demonstrando a eficácia dos medicamentos para o tratamento dos Transtornos de Ansiedade e de problemas associados à tolerabilidade ou riscos, pode-se elaborar um algoritmo.
Nesse algoritmo, os medicamentos são ordenados como de 1ª ou 2ª linha, como opções para o tratamento de um determinado Transtorno de Ansiedade.
Na avaliação de cada paciente, o médico deverá exercer o julgamento clínico e optar por um medicamento não necessariamente na ordem recomendada pelo algoritmo. Por exemplo, um paciente que sofre do Transtorno de Pânico e que é hipersensível à piora inicial induzida pelos IRSs pode ser inicialmente tratado com o clonazepam.
Considerações de ordem prática influenciam também na escolha das opções do algoritmo. A imipramina é mais acessível às pessoas de menor renda, na forma de genérico ou distribuída por instituições públicas.
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